Pour quelles raisons propose-t-on une myomectomie par coelioscopie ?
La myomectomie par coelioscopie est généralement proposée aux patientes jeunes, désireuses d’envisager une future grossesse, et porteuses d’un ou plusieurs fibromes « sous-séreux » (c’est à dire se développant vers l’extérieur de l’utérus) ou « intramuraux » (= « interstitiels ») (c’est à dire se développant dans l’épaisseur même du muscle utérin), quand ce(s) fibrome(s) est(sont) responsable(s) de symptômes gênants : Douleurs, pesanteur pelvienne, dyspareunie (= rapports sexuels douloureux), règles hémorragiques, saignements en dehors des règles.
Cette intervention est proposée lorsque les traitements médicamenteux s’avèrent inefficaces, et lorsque l’embolisation du(des) fibrome(s) n’est techniquement pas possible, ou qu’elle est refusée par la patiente.
D’autre part, tous les fibromes ne peuvent pas être opérés par coelioscopie : Soit en raison de leur volume trop important, soit en raison de leur topographie difficilement accessible à la coelioscopie. Dans ces cas là, on proposera alors une myomectomie par laparotomie (= par ouverture du ventre).
En quoi consiste la coelioscopie ?
La coelioscopie (de « coelio » = ventre, et « scopie » = regarder : « Regarder dans le ventre »), dite également laparoscopie (de « laparo » = paroi, et « scopie » = regarder : « Regarder à travers la paroi »), consiste à pratiquer la même intervention qu’à ventre ouvert, mais sans ouvrir la paroi du ventre. Elle est possible grâce à plusieurs avancées techniques :
Une « optique » (sorte de caméra longitudinale) est introduite dans le ventre à travers une cicatrice que le chirurgien pratique dans l’ombilic. Cette « optique » est reliée à un « moniteur » (écran de télévision) que le chirurgien regarde en opérant.
Du gaz carbonique (CO2) est ensuite introduit dans la cavité abdominale. La pression positive exercée par ce gaz va soulever la paroi du ventre, créant ainsi un espace entre la paroi et les viscères où le chirurgien peut regarder et où il peut introduire ses instruments pour opérer.
Enfin, des « trocarts » (sortes de grosses aiguilles) sont introduits à travers la paroi ainsi soulevée, par lesquels le chirurgien va passer des instruments de 5 à 10mm de diamètre pour opérer (pinces, ciseaux, instruments de coagulation et de suture, etc…).
La difficulté pour le chirurgien réside en trois points :
Il est privé de la vision en trois dimensions (puisque l’optique ne lui restitue qu’une vision en deux dimensions (il n’a donc pas la notion du relief, et est obligé de la « déduire » mentalement)). Il existe cependant, depuis peu, des optiques « 3D » permettant de restituer le relief, mais dont peu de centres chirurgicaux sont munis pour l’instant.
Il est également privé de la possibilité de toucher les viscères avec les mains (il n’a donc pas l’information tactile naturelle, mais seulement un « retour de force » qu’il perçoit à travers les instruments).
Il est « condamné » à introduire ses instruments seulement par deux ou trois orifices (les « trocarts »), perdant ainsi la mobilité « naturelle » des instruments qu’il aurait en chirurgie « classique ».
Bien entendu, cette chirurgie par coelioscopie exige une formation spécifique et un certain degré d’expérience.
Quels sont les intérêts de la coelioscopie par rapport à la chirurgie « classique » ?
Ces intérêts sont multiples, et ils ont été maintes fois prouvés par des études comparatives, notamment en chirurgie gynécologique et digestive :
Diminution de « l’agression » chirurgicale sur le corps du patient, d’où une moindre douleur en post-opératoire.
- Diminution du risque infectieux.
- Diminution du risque de complications « pariétales » (abcès de paroi, éventration), ceci étant particulièrement intéressant chez le sujet obèse.
- Diminution du risque d’adhérences dans le péritoine.
Pour certaines interventions : Diminution de la durée opératoire.
- Diminution de la durée d’hospitalisation.
- Diminution de la durée d’arrêt de travail et reprise plus rapide des activités.
- Et enfin : Intérêt esthétique, puisque les cicatrices sont de très petite taille.
Comment est réalisée une myomectomie par coelioscopie ? :
Deux cas de figure peuvent se présenter :
Soit le fibrome est « sous-séreux pédiculé » (c’est à dire qu’il est développé entièrement vers l’extérieur de l’utérus et ne tient à l’utérus que par un pédicule (sorte de pont de chair lui apportant ses vaisseaux sanguins)) : L’intervention consiste alors à coaguler le pédicule du fibrome avant de le sectionner, ce qui va détacher le fibrome de l’utérus.
Soit le fibrome est « sous-séreux sessile », ou « intramural » (c’est à dire qu’une partie du fibrome, ou la totalité du fibrome, est à l’intérieur même du muscle utérin : L’intervention consistera alors à devoir ouvrir le muscle utérin (= myomètre), à disséquer le fibrome en réalisant des coagulations hémostatiques préventives, puis à extraire le fibrome, et enfin à suturer le muscle utérin (= myomètre) en réalisant des points de suture).
L’intervention initialement prévue par coelioscopie est-elle toujours possible ? Ou faut-il parfois, en cours d’intervention, se résoudre à ouvrir le ventre ?
Pour les raisons techniques évoquées à la question « En quoi consiste la coelioscopie ? », il arrive parfois qu’une intervention initialement prévue par coelioscopie s’avère finalement impossible avec cette technique, une fois que le chirurgien a placé l’optique et qu’il a un véritable aperçu de « l’état des lieux ». (Par exemple, il arrive qu’un fibrome s’avère trop volumineux ou particulièrement mal placé pour être traité par coelioscopie, ou que l’intervention s’avère particulièrement hémorragique et oblige à ouvrir le ventre. Il arrive aussi qu’une complication survienne en cours d’intervention, comme une blessure de l’intestin ou des voies urinaires, qui oblige à ouvrir le ventre pour la traiter).
Peut-il y avoir des complications chirurgicales ou anesthésiques lors de cette chirurgie par coelioscopie ? Quelles sont-elles ? Sont-elles fréquentes ?
Même si les cicatrices sont petites, la chirurgie coelioscopique n’est pas une « petite chirurgie » ! Comme pour toute intervention chirurgicale, la coelioscopie comporte des risques opératoires et anesthésiques, et des complications post-opératoires. Et ceci quel que soit le type d’intervention réalisée, quelle que soit l’équipe chirurgicale, et quel que soit le lieu d’intervention ou le pays…
Ces risques et ces complications sont essentiellement représentés par :
- Des hémorragies par blessure d’un vaisseau sanguin en cours d’intervention, obligeant parfois à ouvrir le ventre.
- Des hémorragies secondaires dans les heures ou les jours qui suivent l’intervention, qui obligent souvent à ré-intervenir.
- Des complications infectieuses (infections urinaires, infections de la paroi du ventre (abcès de paroi), infections du site opératoire, péritonites).
- Des occlusions intestinales (impossibilité de faire des gaz et d’aller à la selle) obligeant parfois à ré-intervenir.
- Des plaies ou des obstructions anormales des organes avoisinants (vessie, uretères, rectum, intestin grêle) pour lesquelles il faut réintervenir.
- Des fistules urinaires (communication anormale entre les voies urinaires et un autre organe, ou entre les voies urinaires et la paroi du ventre) ; ou des fistules digestives (communication anormale entre l’intestin et un autre organe, ou entre l’intestin et la paroi du ventre), obligeant à une réintervention.
- Des phlébites (caillot bouchant une veine de la jambe ou de la cuisse) et des embolies pulmonaires (caillot s’étant détaché d’une veine et ayant migré dans une artère du poumon).
- Heureusement, ces risques sont limités (le risque de complication grave est de moins d’un cas sur 500, et la mortalité est de moins d’un cas sur 10.000).
Est-on hospitalisée longtemps après une myomectomie par coelioscopie ?
La durée d’hospitalisation est habituellement de 2 jours, mais cette durée peut être plus longue s’il a fallu ouvrir le ventre, ou s’il y a eu une complication.
En moyenne, la majorité des patientes quittent la clinique au 2e jour post-opératoire.
Doit-on s’arrêter de travailler ? Combien de temps ?
La durée moyenne de l’arrêt de travail après ce type d’intervention est de deux semaines.
Mais cette durée est à adapter au type d’intervention, à la nature du travail de la patiente, à son âge, à son état général… (Elle peut donc varier entre 5 jours et un mois).
Quelles sont les conséquences de la myomectomie par coelioscopie sur la vie quotidienne ?
Passé le premier mois qui suit l’intervention (où on est encore gênée par les effets de la chirurgie elle-même), cette chirurgie ne provoque AUCUN changement dans la vie de tous les jours.
Toutes les activités habituelles, y compris les activités sportives, sont autorisées.
Quelles sont les conséquences d’une myomectomie par coelioscopie sur la sexualité ?
Cette intervention ne provoque aucun changement dans la sexualité, et peut même guérir des dyspareunies ( = douleurs pendant les rapports), si ces dyspareunies étaient en rapport avec un fibrome.
Quelles sont les conséquences de la myomectomie par coelioscopie sur la possibilité de procréation ?
Cette intervention a souvent pour but d’améliorer la possibilité de procréer (par exemple en enlevant un fibrome qui aurait pu générer des complications lors d’une future grossesse).
Par contre, dans le cas où il y a eu une ouverture du muscle utérin (= « hystérotomie ») pour pouvoir enlever le(s) fibrome(s) : L’utérus sera porteur d’une cicatrice (on parle d’un « utérus cicatriciel »), et il faudra donc prendre certaines précautions lors d’un futur accouchement (surveillance du tonus utérin pendant le travail (par tocométrie externe ou interne)).
Retrouvez plus de détails sur l’article de Dr Hissane Gynecologue https://www.docteur-gynecologue.com/post/myomectomie-ce-que-vous-devez-savoir